Ginocchio valgo o valgismo: il quadro clinico

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L’intervento di correzione

Una fra le più complesse ad affascinanti articolazioni del corpo umano è sicuramente il ginocchio.Giunzione estremamente resistente e insieme flessibile tra la coscia e la porzione inferiore della gamba sino alla caviglia. Non è una novità, infatti, che proprio un trauma alla caviglia o una displasia dell’anca, possano impattare enormemente a carico del ginocchio.

Anatomia

Il ginocchio, si diceva, stabilisce un raffinato rapporto fra la testa del femore e la tibia; ciò grazie anche alla cintura di fasci ligamentosi che ne regolano efficacemente i processi dinamici e statici.

Nel dettaglio, la rotula è posta anteriormente al femore, dal quale è separata mediante una membrana sinoviale (di tessuto connettivo). Si presenta come l’osso più grande del corpo umano.

Il femore a sua volta poggia sul menisco, struttura fibro-cartilaginea preposta a rendere perfettamente congruenti le porzioni d’osso. Per l’esattezza, non esiste un unico menisco, bensì due, uniti dal legamento trasverso.

Internamente al ginocchio abbiamo i legamenti crociati che impediscono lo spostamento della tibia. Il legamento crociato anteriore unisce il femore alla tibia, limitandone lo scorrimento in avanti, mentre il posteriore ostacola lo slittamento nella direzione opposta.

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Fig.1: Ginocchio

Anomalie morfo-funzionali

Da quanto si può dedurre, dunque, la stabilità del ginocchio è garantita sia dall’integrità delle strutture muscolo-tendinee, che della capsula articolare e legamentosa.

Non sempre, tuttavia, la struttura osteo-articolare della gamba si presenta con una conformazione impeccabile. I processi degenerativi connessi all’età, traumatici o ereditari ingenerano anomalie morfo-funzionali di vario grado ed entità. In particolare, quella di cui siamo a trattare oggi è nota come ginocchio valgo. Il valgismo consta in una deviazione degli assi ossei fra tibia e femore con una conseguente variazione dei carichi verso l’esterno.

Il ginocchio valgo: cause e diagnosi

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Fig.2: Valgismo

Caviglie e piedi volgono all’esterno, le ginocchia giungono quasi a toccarsi, ingenerando una sorta di “X” degli arti inferiori. Questo è il quadro della situazione nota come ginocchio valgo, anomalia della deambulazione che può essere fisiologica qualora il valgismo interessi un soggetto d’età compresa nei 5 anni; parafisiologica qualora la distanza fra le caviglie, a ginocchia unite, sia superiore ai 2,5 cm ma inferiore ai 7 (valgismo moderato) e si protragga oltre i 6 anni; e infine patologica qualora la distanza inter-malleolare superi la suddetta stima (valgismo grave, di IV grado).

Inoltre, il ginocchio valgo può presentarsi a carattere genetico-ereditario, oppure acquisito, dunque legato ad una disimmetria ossea degli arti inferiori (una gamba più lunga dell’altra) di cui è compensazione; post-traumatico, dovuto ad una frattura della porzione distale del femore o della regione prossimale della tibia, con conseguente danno alla cartilagine che monolateralmente si presenterà più assottigliata; e infine degenerativo mono o bilaterale (causato dall’artrosi). Specie nella zona laterale del ginocchio, infatti, si può assistere alla cospicua erosione della cartilagine.

Diagnosi

Pertanto, ai fini della corretta e tempestiva diagnosi del valgismo è necessaria una visita medica ortopedica entro il sesto anno d’età, così da fugare malformazioni e problematiche deambulatorie connesse alla presenza di un angolo ottuso tra femore e tibia.

Entro i 5 anni circa è infatti possibile intervenire mediante esercizi posturali specifici, nonché con una corretta attività fisica. Successivamente, invece, e qualora l’anomalia morfo-funzionale non migliori, l’approccio più efficace risulta essere la chirurgia.

La corretta diagnosi del valgismo viene effettuata con il paziente in stazione eretta e gambe unite. Il medico procede a misurare l’angolo fra i malleoli delle caviglie con le ginocchia addotte.

Fattori scatenanti

Anzitutto – si è detto – una deformazione congenita dell’articolazione, traumatologie della caviglia o displasie all’anca. Ma subentrano parimenti anche le debolezze dei muscoli anteriori o posteriori della coscia, dei glutei e degli abduttori o del gastrocnemio.

Il ginocchio valgo in genere si presenta in maniera asintomatica, perciò caratterizzandosi primariamente a livello estetico e deambulatorio. D’altro canto, l’usura impari delle cartilagini e le derivate anomalie posturali, col tempo possono manifestare stati dolorosi sia locali che periferici, a carico della schiena.

Fra i migliori interventi correttivi non invasivi, qualora lo stato di salute del paziente lo permetta, si annoverano il ciclismo ed il nuoto. In caso contrario o comunque al fine di supportare il potenziale terapeutico dell’attività sportiva, si possono accostare i plantari. Un utilizzo costante di questi ultimi finalizzato alla correzione dell’appoggio del piede vanta sicuramente ricadute positive altresì sull’allineamento del ginocchio.

L’intervento chirurgico è da ritenersi indispensabile qualora l’angolo fra l’articolazione in esame ed il malleolo superi gli 8 gradi.

L’osteotomia femorale varizzante

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Fig.3: Differenza tra un ginocchio normale e uno affetto da valgismo

L’intervento prende il nome per l’appunto di osteotomia, che allude al taglio della regione ossea. Prevede la creazione di un particolare angolo mediante l’inserimento di uno strumento volto a divaricare la faglia creata con la fresa.

Lo scopo è quello di ridurre l’angolo fra le due ossa sino a renderlo pressoché neutro; e l’intervento si conclude con l’applicazione di una placca biocompatibile fissata mediante apposite viti. Il “vuoto” creatosi sotto al cuneo viene invece riempito con materiale autologo o idrossiapatite di calcio.

Nel dettaglio, il chirurgo effettua una incisione a carattere verticale sopra l’inserzione della zampa d’oca, penetrando in profondità sino a raggiungere il muscolo vasto mediale, che viene rovesciato in avanti. A quel punto il medico procede depositando in sede due “fili guida”, assicurandosi che penetrino obliquamente, verso l’alto, e siano perfettamente paralleli fra l’oro. Un passaggio chiave per garantire la corretta riuscita dell’intervento. Infatti, la linea che intercorre fra i due fili funge da base su cui verrà praticata l’osteotomia.

L’osso viene inciso con una sega chirurgica e se ne divaricano le porzioni sino a fissarne i tronchi nella nuova posizione. Nell’altra eventualità, se ne asporta un angolo. In entrambi i casi, il fissaggio avviene mediante una piastra.

Pre-operatorio

Si procede anzitutto ad una visita preliminare finalizzata a conoscere nel dettaglio la casistica del paziente. Il valgismo può infatti essere bilaterale o monolaterale, nonché secondario, ovvero causato da malformazioni a carico dell’anca e della caviglia.

Nel corso della seduta o delle sedute preparatorie, in base alle radiografie, si vaglierà la migliore ipotesi d’intervento, ovvero se additiva o in sottrazione

L’intervento vero e proprio avviene in regime di anestesia generale o locale con sedazione cui fanno seguito 3-5 giorni di post-operatorio in ortopedia, scanditi da radiografie e opportuni controlli. Rimosso il tutore (dopo 20 giorni), il paziente dovrà curarsi di non appoggiare l’arto per almeno un mese. Trascorsi i mesi di convalescenza, la fisioterapia costituirà il “primo passo” verso il rinforzo muscolare ed il pieno recupero.

Post-operatorio

Inizialmente la riabilitazione prevede una manipolazione passiva, ossia viene condotta dall’operatore mediante frizioni e movimenti di flessibilità articolare. Dunque, gradualmente, il paziente integrerà uno sforzo attivo a cui seguiranno esercizi posturali e dinamici come il nuoto.

Il paziente sarà in grado di deambulare senza stampelle in capo a 3 mesi.

Rischi e complicanze

L’incisione della porzione anteriore del femore serve esattamente a scongiurare l’ipotesi che il peso corporeo gravi in prossimità del cuneo. D’altro canto, l’intervento può essere vanificato da un erroneo posizionamento dei “fili guida”, ma l’eventualità, grazie alle tecniche moderne, è anch’essa assai remota.

Fra i possibili rischi connessi ad ogni intervento chirurgico si annoverano: infezioni, lesioni a danno dei nervi ed ecchimosi. Fra gli specifici, invece: mancata consolidazione della osteotomia, tromboembolia venosa (previsti a scopo preventivo anticoagulanti), persistenza del dolore, grado di correzione assiale asimmetrico o non sufficiente.

 

Immagini:

Fig.1-4: https://youtu.be/QRhRunAeoMY (1:45) (1:54)

Fig.2-3: https://youtu.be/Pn0nJqXJmRE (1:43) (3:01)

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